保険診療における指導・監査（令和７年度）【厚労省】

ニュースの要点

厚生労働省は7月24日、「保険診療の理解のために（令和7年度版）」及び「令和6年度特定共同指導・共同指導における主な指摘事項」を公表した。

指導・監査等について：抜粋

• 指導とは：
  「保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させること」
• 指導の形態：
  • 集団指導
  • 集団的個別指導
    保険医療機関等の機能、診療科等を基準とする類型区分に応じて、レセプトの１件当たりの平均点数が高い保険医療機関等を一定の場所に集めて講義形式等で行う指導。
  • 個別指導
• 監査とは：
  「保険医療機関等の診療内容又は診療報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。」
• 不正請求：詐欺や不正行為に当たるもの
• 不当請求：算定要件を満たさない等、調剤報酬請求の妥当性を欠くもの

令和５年度の指導、監査等実施状況：抜粋

• 監査を受けた保険医療機関
  • 保険医等：４６件、８８人（医科・歯科・薬局含む）
  • 保険薬局2件（取消処分1件）
  • 保険薬剤師12件（取消処分0件）
• 指定・登録の取消を受けた保険医療機関
  • 保険医等：21件、14人（医科・歯科・薬局を含む）・・薬局1件（指定取消相当）
    指導、適時調査、監査により返還を求めた金額：４６億２,３３８万円

調剤報酬点数表の解釈（主な留意点）：抜粋

・施設基準に係る指摘事項

・指摘事項の例（調剤全般に関する事項）

以下、厚生労働省より
・保険調剤の理解のために (令和7年度)
・令和7年度 保険調剤の理解のために
・令和６年度 特定共同指導・共同指導（薬局）における主な指摘事項
・保険調剤確認事項リスト（薬局）令和６年度改訂版
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