薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第32回報告書【日本医療機能評価機構】

ニュースの要点

日本医療機能評価機構は3月28日、「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業第32回報告書」を公表した。

〇第32回報告書の分析テーマ
【１】交付時の説明に関する事例
【２】高齢者福祉施設等での不適切な服薬に薬剤師が気付き、介入した事例

交付時の説明に関する事例：合計76件
薬剤師が必要な説明を行わなかった：61件
薬剤師が誤った説明を行った：15件

1. 報告状況
   1. 対象とする事例
      調剤に関するヒヤリ・ハット事例から、事例の内容で「説明間違い」または「説明不足」を選択した事例を抽出し、そのうち、「事例の詳細」、「背景・要因」のいずれかに、交付時に薬剤師が説明を十分に行わなかったこと、あるいは、薬剤師が誤った説明を行ったことが記載された事例を対象とした。なお、処方内容が誤っていた事例や、調製した薬剤、薬袋、薬剤情報提供書などに誤りがあった事例は対象外とした。
   2. 報告件数
      本報告書の集計期間は2024年7月～12月であるが、対象となる事例の件数が少なかったため、2024年1月～6月に報告された事例についても併せて分析を行うこととした。2024年1月～12月に報告された事例のうち、対象とする事例は76件であった。

高齢者福祉施設等での不適切な服薬に薬剤師が気付き、介入した事例：合計67件
施設の職員による不適切な服薬介助：50件
施設利用者による不適切な服用：16件
その他：1件

1. 対象とする事例
   施設での不適切な服薬に薬剤師が気付き、介入した事例を対象とした。なお、処方箋の応需時に疑義照会や処方医への情報提供を行った事例や施設利用者の服用状況について施設の職員から薬剤師に相談があった事例は対象外とした。
2. 報告件数本報告書の集計期間は2024年7月～12月であるが、対象となる事例の件数が少なかったため、2021年1月～2024年6月に報告された事例も併せて分析を行うこととした。2021年1月～2024年12月に報告された事例のうち、対象とする事例は67件であった

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　第32回報告書(2024年7月~12月)　日本医療機能評価機構（2025年3月28日）
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