ニュースの要点
日本医療機能評価機構は6月30日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例2023年no.6」を公表した。
- 名称類似薬の取り違え：クロベタゾン酪酸エステル軟膏0.05％「調剤」
- 名称が類似した外用副腎皮質ステロイド剤の取り違えが起きた事例となる。外用副腎皮質ステロイド剤には、本事例の組み合わせ以外にも、ベタメタゾン酪酸エステルプロピオン酸エステル（ベリーストロング）とベタメタゾン吉草酸エステル（ストロング）など、名称が類似した薬剤が複数販売されており、薬剤によっては軟膏、クリーム、ローションなど異なる剤形も複数存在している。外用副腎皮質ステロイド剤が処方された際は、取り違えが起きやすいことを認識したうえで、名称を末尾まで確認し調剤を行うことが必要である。
- 2017年9月に独立行政法人医薬品医療機器総合機構よりPMDA医療安全情報No.51「一般名類似による薬剤取り違えについて」が提供されている。このような情報を活用し、取り違えが起きやすい薬剤の組み合わせについて薬局内で共有しておくことが有用。
- 薬剤変更時の処方間違い：スピロノラクトン錠25mg「トーワ」「疑義照会・処方医への情報提供」
- 処方箋に検査値が記載されている場合は、処方内容のみならず検査値も確認することを徹底する。処方変更があった際は、患者や家族から変更の理由や医師とのやり取りなどを聴き取る。検査値の推移と処方内容に少しでも疑問があれば、疑義照会を行う。
- 利尿剤など、服用を継続することで電解質異常が起こる可能性がある薬剤が処方された際は、患者の検査値の推移を把握することが大切である。そのためには、薬剤服用歴に検査値を記録し、次回調剤を担当する薬剤師と情報を共有できるようにしておくことも重要である。
- 処方監査を行う際は、診察時の医師とのやり取りを含む患者から聴取した情報、検査値、薬剤服用歴に記録した患者情報など複数の情報から処方内容の妥当性を検討する必要がある。
- 処方漏れ：「疑義照会・処方医への情報提供」
- 医療機関が変更になった時は、処方漏れが起きる可能性を考慮し、医療機関からの情報提供書やお薬手帳、患者から聴取した情報と処方内容を照らし合わせ、齟齬がないか確認することが重要である。
- 入院した医療機関と退院後に処方を行う医療機関が異なる場合は、医療機関間の情報伝達に間違いが生じる可能性も考慮し、入院前や入院中・退院時の処方内容を確認する必要がある。処方内容に疑義がある際に処方元の医療機関へ疑義照会を行っても疑義が解消されない場合は、紹介元の医療機関へ問い合わせを行うことが望ましい。
