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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業No.8(2023年)【日本医療機能評価機構】

ニュースの要点

日本医療機能評価機構は8月28日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例2023年No.8」を公表した。

  1. 保存方法の間違い:エピペン注射液0.15mg「調剤」
    • 注射薬であっても、保存方法は薬剤ごとに異なることを認識しておく必要がある。薬剤の保存方法を添付文書等で確認し、薬局内で適切に管理できるよう手順書を作成し、それを運用することが重要である。
    • エピペン注射液0.15mg/0.3mgは、蜂毒、食物及び薬物等に起因するアナフィラキシー発現時に患者・家族が使用し、医師の治療を受けるまでの間、症状の進行を一時的に緩和し、ショックを防ぐための補助治療剤(アドレナリン自己注射薬)である。使用者は使用・保存方法について正しく理解しておく必要がある。
    • 薬剤師は、薬剤を交付する際に、患者、家族が使用・保存方法を正しく理解しているかを確認する必要がある。そのためには、薬剤師自身も、製薬企業が提供しているエピペン注射液0.15mg/0.3mgに関する資材や動画等を利用し使用・保存方法に関する理解を深めておくことが重要である。
    • エピペン注射液0.15mg/0.3mgの添付文書には、15℃~ 30℃で保存することが望ましいと記載がある。薬剤を冷所や30℃を超えた状態で保存しないよう、外箱および携帯用ケース、本体の表記の工夫が望まれる。
  2. 配合剤への不適切な変更:リバゼブ配合錠LD/HD「疑義照会・処方医への情報提供」
    • 本事例は、処方された配合剤の有効成分の含量や添付文書の「用法及び用量に関連する注意」を確認し、薬剤服用歴や検査結果と照らし合わせ、薬剤変更の適否について検討を行った事例である。
    • 単剤から配合剤へ処方が切り替わった際は、配合されている成分および含量を確認し、単剤からの切り替えを行う際の注意点を踏まえたうえで処方監査を行うことが基本である。さらに、患者の薬剤服用歴やお薬手帳などから処方の推移を把握し、薬剤選択の妥当性についても検討することが重要である。
  3. 禁忌:ゾコーバ錠125mg「疑義照会・処方医への情報提供」
    • ゾコーバ錠125mgは、妊婦又は妊娠している可能性のある女性には禁忌であるが、本剤の投与後に妊娠していることが判明した症例が複数確認され、その中に資材の活用が十分になされていなかった事例が含まれると製薬企業から報告されている。
    • 女性患者にゾコーバ錠125mgを交付する際は、妊娠中に服用することで胎児奇形を起こす可能性があることを説明したうえで、妊娠している可能性(前回の月経後に性交渉を行った場合は妊娠している可能性があること等)について確実に確認を行うことが重要である。
    • ゾコーバ錠125mgが処方された場合は、医薬品リスク管理計画書(RMP)および医療従事者向けRMP資材、患者向けRMP資材等を活用し、患者から必要な情報を収集し、服薬に関する注意事項を説明する必要がある。

詳細は以下の資料をご確認下さい。

出典:日本医療機能評価機構ホームページ
https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2023_08.pdf

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