薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業No.10（2022年）

ニュースの要点

日本医療機能評価機構は11月24日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例No.10」を公表した。

1. 一包化調剤における薬剤間違い【調剤】
   自動錠剤分包機への充填間違いは、複数の患者に重大な影響を及ぼす可能性がある。自動錠剤分包機へ薬剤を充填する際は、錠剤のPTPシートやバラ錠包装に表示された薬剤名と錠剤カセットの表示を複数人で確認する
2. 病態禁忌【疑義照会・処方医への情報提供】
   薬剤師は、処方された薬剤の病態禁忌に患者が該当するか否かを検討するために、日頃から患者の既往歴・現病歴や検査値などを把握しておく
3. 医療機関変更時における処方間違い【疑義照会・処方医への情報提供】
   患者が治療を受けていた医療機関とは別の医療機関を受診し、複数の規格等がある薬剤が処方された際は、処方薬が適切に継続されているかを確認するために患者や医療機関から情報収集を行うようスタッフに周知する

詳細は以下の資料をご確認下さい。