ニュースの要点
日本医療機能評価機構は2月7日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例No.1」を公表した。
- 誤発注による薬剤取り違え【調剤】
- 薬剤を発注する際は、薬剤名や規格、剤形、屋号などを入念に確認する必要がある。
- 前日以前の調剤業務の一部を引き継ぐ場合は、業務を引き継いだ薬剤師はそれまでの過程を正しいと思い込むことなく、改めて処方箋の内容を確認し、薬剤と照合することが重要である。
- 薬物動態【疑義照会・処方医への情報提供】
- 本事例は、薬物動態の観点から同時服用は望ましくない薬剤の組み合わせについて疑義照会を行った事例である。このようなケースでは、現行の処方監査支援システムにおいて注意喚起アラートが表示されないことが多く、薬剤師が自らの知見によって服用上の問題点に気付く必要がある。
- 医薬品購入に関する相談（説明不足）【一般用医薬品等】
- 納豆菌は摂取しても腸内に定着はしないが、数日間はビタミンKを大量に産生してワルファリンの抗血液凝固作用を弱めるため、ワルファリンを服用している患者にはビタミンKだけでなく納豆菌含有の医薬品や食品・サプリメントを避けるように情報提供する必要がある。
- 納豆菌末を含む整腸剤は、ザ・ガードコーワ整腸錠α3＋のほかにも、一般用医薬品や指定医薬部外品が販売されている。いずれも薬剤師や登録販売者による情報提供を受けずに購入可能であるため、薬剤師がその場で渡せない状況で整腸剤の購入相談を受けた際は、具体的な商品名を示すほか、実際に購入した商品の確認を行うことが必要である。
