ニュースの要点
エーザイは9月20日、「ワーファリン錠の0.5mg・5mgの規格選択誤りへのご注意」を公表した。
「ワーファリン錠(一般名:ワルファリンカリウム)」において、0.5mgと5mgの規格選択の誤り事例が医療事故として6件(2010年1月から2022年9月まで)、薬局ヒヤリ・ハットとして22件(2020年3月17日から2023年2月まで)報告され、薬局ヒヤリ・ハット事例22件において、規格選択の誤り要因を確認したところ、電子カルテでの入力間違い等のヒューマンエラーに起因するケースが多く認められた。
また、ミスが発生した段階を「処方箋入力」・「レセプトコンピュータへの転記」・「調剤」の3つに分類したところ、内訳は下記の表1のとおりとなった。
0.5mgと5mgの規格選択を誤った場合、数倍の過量投与または過少投与となり、健康被害につながる恐れがある。
「ワーファリン錠」を処方または調剤する際には、薬剤の処方内容(規格・用量等)を確認するように注意喚起した。