薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業No.5（2026）【日本医療機能評価機構】

ニュースの要点

日本医療機能評価機構は5月25日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の共有すべき事例「2026年No.5」を公表した。

1. 説明不足：リファンピシンカプセル150mg「サンド」[調剤] 
   • リファンピシン製剤の服用により、尿、唾液、汗、涙などが橙赤色に着色することが　　ある。これは、橙赤色～赤褐色のリファンピシンおよびその代謝物が身体の分泌物などとともに 排泄されるために起こる現象である。
   • 患者が薬剤の服用により起こり得る副作用を把握していない場合、服薬コンプライアンス・アドヒアランスの低下、不要な医療機関の受診などが生じる可能性があることを薬剤師は認識しておく必要がある。
   • 患者に薬剤の説明を行う際、服用後に起こり得る副作用をすべて伝えることは現実的ではないため、薬剤師はあらかじめ薬剤ごとに患者に伝えておくべき情報を適切に選択したうえで服薬指導を行う必要がある。薬剤情報提供書のほかに製薬企業が作成した患者向け資材なども活用し、服用後に体調変化や気になることがある場合は気兼ねなく薬剤師へ相談するよう患者に伝えることが重要である。
2. 名称類似薬の取り違え：カムシア配合錠LD「あすか」[調剤]
   • カムシア配合錠LD/HDとカデチア配合錠LD/HDは、名称が類似しているだけでなく、両剤とも高血圧症の治療に用いる配合剤であり、用法も同じであるため、思い込みによる取り違えが起きないよう注意を要する組み合わせである。
   • 本事業には、カムシア配合錠LD/HDとカデチア配合錠LD/HDの調剤時の薬剤取り違えの事例が、2022年～2025年に45件報告されている。
   • 名称や外観が類似する薬剤を採用している場合には、取り違え防止を考慮した配置にする、薬剤棚に注意喚起の札を取り付ける、調剤監査支援システムを活用するなど、自薬局に適した薬剤の取り違え防止対策を組み合わせて行うことが重要である。

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