薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業No.9（2026）【日本医療機能評価機構】

ニュースの要点

日本医療機能評価機構は9月25日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の共有すべき事例「2026年No.9」を公表した。

1. 配合変化：インタール吸入液1%[調剤]
   • インタール吸入液とブロムヘキシン塩酸塩吸入液は、配合により白濁や沈殿を生じるため、添付文書では配合を避けることとされている。配合変化は、薬剤の組み合わせだけでなく、配合後の経過時間や使用方法によっても生じ方が異なるため、処方箋に配合指示がある場合は、配合変化に関する情報を確認した上で、患者が使用するまでの時間を含め、薬局で配合して交付することが適切かを判断する必要がある。
   • 配合指示がある処方については、添付文書やインタビューフォーム、市販の資料などで配合変化に関する情報を確認することを標準手順に定め、運用することが重要である。
   • 薬局内に配合不適の薬剤がある場合は、調剤監査支援システムでアラートが出るように設定するなど、注意喚起する仕組みを整備する必要がある。
2. 同効薬の重複：ナルフラフィン塩酸塩OD錠2.5μg「サワイ」インタール吸入液1%[疑義照会・処方医への情報提供]
   • ナルフラフィン塩酸塩とジフェリケファリン酢酸塩はどちらも選択的κオピオイド受容体（KOR）作動薬であり、透析患者のそう痒症に用いられる薬剤である。
   • 患者からの聴取やお薬手帳のみでは、薬物療法全体を把握できない場合がある。特に透析の際に投与される注射薬は把握が困難な場合があるため、必要に応じて薬剤交付前に医療機関へ確認することが重要である。
   • 透析に使用する全ての注射薬をお薬手帳に記載してもらうことは難しいが、通常の透析で使用する以外の注射薬を投与した際はお薬手帳に記載するよう医療機関に依頼するとよい。
   • 複数の医療機関を受診している患者では、院外処方された薬剤だけでなく院内で投与された注射薬も含めた薬物療法全体を把握し、重複処方の有無を確認することが薬局の重要な役割である。

詳細は以下の資料をご確認ください。
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