ニュースの要点
日本医療機能評価機構は3月9日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例No.2」を公表した。
- 薬剤取り違え【調剤】
- 薬剤の取り違えを防止するために、薬剤の保管場所を離すだけでなく、それぞれの薬剤棚に「スピリーバとスピオルトの取り違え注意」と表示するなど具体的に注意を促すような対策を講じる必要がある
- 調製時に薬剤を取り違えたとしても、鑑査時に薬剤を処方箋と照合することや、交付時に患者と一緒に薬剤を確認することにより取り違えに気付く可能性があるため、調剤における各工程で確認を行うことが重要である
- 2021年4月に製薬企業から「スピオルト®レスピマット®とスピリーバ®レスピマット®の販売名類似による取り違え注意のお願い※」が発信されている
※https://www.pmda.go.jp/files/000240481.pdf
- 服薬コンプライアンス・アドヒアランスの不良【疑義照会・処方医への情報提供】
- 患者が安全に服薬を継続できるように、薬剤師は日頃から患者が薬物療法に関していつでも気軽に相談できる関係を築き、服薬状況や副作用発現などの情報を収集することが大切である
- 本事例では、患者がワーファリン錠を自己判断で減量して服用していたことに気が付くまで3カ月程度かかっている。患者に薬剤を交付した後は、必要に応じて服薬状況や副作用の有無、薬物療法における不安や疑問の有無などを確認し、適切なフォローアップを行うことが重要である
- 不適切な販売の回避（現病歴）【一般用医薬品等】
- 一般用医薬品を販売する際は、お薬手帳や購入者から聴取した情報をもとに、購入を検討している製品を使用することが適切であるか判断し、使用が適さない場合は代替薬の提案や受診勧奨を行うことが重要である
- 購入者が一般用医薬品を購入する際に適切な情報を得られるように、薬剤師への相談を促すための注意書きを掲示するなど、環境を整備することも大切である
