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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業No.11(2022年)

ニュースの要点

日本医療機能評価機構は12月28日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例No.11」を公表した。

  1. 不適切な薬剤変更「徐放OD錠から普通錠に変更」【調剤】
    同一成分の徐放錠、崩壊錠など製剤特性が異なる薬剤に関する知識や変更調剤における注意事項を、薬剤師及びレセプト入力業務を担当する事務員で共有する
    薬剤を取り寄せる場合は納期を確認してから焦らずに対応する
    薬剤師が一人体制になる時間を減らすようシフトを組む
    薬剤師が薬局内に一人になることが避けられない場合には、その際に起きた出来事を薬剤師間で共有する
  2. お薬手帳のシール貼り間違い【調剤】
    処方箋とお薬手帳は一緒に管理する、お薬手帳とシールを取り扱う時は必ず処方箋に記載されている氏名と照合する、処方箋の「手帳なし」の札の有無を確認する、というルールをスタッフ間で再確認する
  3. 受診勧奨(薬剤服用歴)【一般用医薬品等】
    患者は抗がん剤の副作用について説明を受けたはずだが、十分に理解しておらず、主治医に眼の自覚症状について相談しなかった可能性がある
    抗がん剤の副作用が疑われる際の対応方法を把握するため、添付文書だけではなく医薬品の適正使用ガイドや患者用の服用のてびきなどを日頃から確認しておく

詳細は以下の資料をご確認下さい。

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